Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь старая проблема новые акценты

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: старая проблема - новый акцент.
Изжога в силу своей чрезвычайно высокой распространенности представляет проблему общественного здравоохранения. В настоящее время она рассматривается в качестве основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ухудшающей качество жизни пациента. ГЭРБ – хроническое рецидивирующие заболевание, обусловленное ретроградным забросом желудочного сока в пищевод и/или экстраэзофагеально. Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» появился относительно недавно, заменив такие понятия, как «рефлюкс-эзофагит» и «рефлюксная болезнь». Несмотря на их синонимичность, новый термин имеет более широкий смысл, поскольку включает характерный комплекс симптомов, которые возникают у больного вследствие заброса кислого желудочного содержимого в пищевод без макроскопических изменений (катарального воспаления, эрозий, язв). С другой стороны, при отсутствии жалоб у пациентов находят патологический пищеводный рефлюкс и эндоскопически регистрируют воспалительный процесс, а также эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода. Симптоматика ГЭРБ не ограничивается только изжогой, типичными симптомами заболевания являются отрыжка, срыгивание, одинофагия, дисфагия. Повышенное внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ – бронхолегочному, кардиальному, оториноларингологическому и стоматологическому синдромам. К ним относятся: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хронический бронхит с астматическим компонентом; ретростернальные и боли в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердечной деятельности; хронический рефлюксный ларингит и фарингит; кариес. Попадание содержимого пищевода в просвет бронхов может способствовать развитию бронхоспазма. Обследования больных бронхиальной астмой показали, что у 80% из них имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, у 25% пациентов для получения терапевтического эффекта достаточно назначение антисекреторных препаратов. Согласно S.J. Sontag (1992), половина всех случаев боли в левой половине грудной клетки не связана с заболеваниями сердца и часто обусловлены забросом желудочного содержимого в пищевод. Клиническая форма ГЭРБ зависит от типа гастроэзофагеального рефлюкса. До недавнего времени различали два типа рефлюкса: кислый и щелочной. Применение современных методов диагностики, в частности импедансометрии пищевода, позволило выделить следующие виды патологических пищеводных рефлюксов: кислые; слабокислые (рН >4. 0, но 8. 5), это бывает очень редко. желчь, вызванная повышенным содержанием билирубина в рефлюксной жидкости; газ или воздух.Детальное обследование пациентов с ГЭРБ показывает, что для нее наиболее характерен слабый кислотно-газовый рефлюкс, который не приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода, но вызывает патологические, иногда болезненные клинические симптомы и значительно ухудшает качество работы пищевода. Жизнь пациента.Тяжесть ГЭРБ определяется наличием осложнений (рис.) );- дегенерация клеток слизистой оболочки пищевода (кератинизация) и превращение их в клетки кишечного типа (пищевод Барретта). Эксперты считают это предраковым состоянием. - Рак пищевода.
Патофизиология У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс встречается в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня Результаты интрапищеводного рН-мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов бывает не более 50 общей продолжительностью менее часа. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время гастроэзофагеального рефлюкса рН либо снижается до 4,0 (при поступлении в пищевод кислого содержимого желудка), либо повышается до 7,0 (при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока). В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки пищевода включаются защитные механизмы [67-69]: 1. Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). 2. Эзофагеальное очищение (клиренс). 3. Резистентность слизистой оболочки пищевода. 4. Своевременное удаление желудочного содержимого. 5. Контроль кислотообразующей функции желудка. Чаще всего к снижению функции антирефлюксного барьера приводят: • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (>94% пациентов с рефлюксным эзофагитом имеют хиатальную грыжу). -Увеличение спонтанной релаксации (дряблости). - Снижение давления на насосной станции.LES Факторы развития гипотонии: - Употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола) и лекарств, содержащих кофеин (например, цитрамон, кофеамин). -Использование перечной мяты. - Прием лекарств, снижающих тонус НПС (блокаторы кальциевых каналов, папаверин, норспа, нитраты, валагин, антихолинергические препараты, анальгетики, теофиллин, доксициклин). - Повреждение блуждающего нерва (вагальная нейропатия при истинном диабете, ваготомия). - Курение (никотин значительно снижает тонус LES). - употребление алкоголя (это не только снижает тонус LES, но и повреждает слизистую пищевода и сфинктер); - беременность (гипотония LES в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов, таких как гиперэстрогенемия и прогестеремия). Повышение внутрибрюшного давления во время беременности также имеет значение в развитии ГЭРБ); - более частые эпизоды спонтанного расслабления (дряблости) LES, поскольку: - нарушение моторики пищевода (дискинезия пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла и уменьшению давления на гипоэзофагус в грудной клетке. Часто этому способствует неврологическое состояние пациента или системная склеродермия, диафрагмальная грыжа. - Поскольку заглатывается большое количество воздуха, внутрижелудочное давление повышается, LES расслабляется (преодолевая свое сопротивление) и происходит рефлюкс желудочного содержимого в пищевод; - поспешная, быстрая и обильная еда. - метеоризм; - пептические язвы (особенно при локализации язв в двенадцатиперстной кишке), гастро-эзофагеальный рефлюкс наблюдается у половины пациентов. - Застойные явления в двенадцатиперстной кишке любой этиологии. - Чрезмерное употребление жирного мяса, трудноусвояемых жиров (сало, мучные изделия - макароны, вермишель, печенье с маслом, хлеб - острые приправы, жареные продукты). Эти продукты способствуют длительному удержанию пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления. Эти факторы вызывают желудочный или дуоденальный рефлюкс, включая агрессивные факторы, такие как соляная кислота, пепсин и желчные кислоты, которые повреждают слизистую оболочку пищевода. Такие повреждения возникают при достаточно длительном контакте продуктов рефлюкса со слизистой оболочкой пищевода (более одного часа в день) или при неадекватном функционировании защитных механизмов.
Вторым фактором в этиологии ГЭРБ является снижение просвета пищевода химические (снижение содержания бикарбоната в слюне и его выработки) и объемные (снижение вторичной перистальтики и тонуса стенки грудного отдела пищевода). Пищевод постоянно удаляется за счет сглатывания слюны, приема пищи и жидкостей, секреции подслизистых желез пищевода и под действием силы тяжести; при ГЭРБ имеет место длительный контакт (экспозиция) пищевода с агрессивными факторами желудочного содержимого, снижение активности пищеводного клиренса и увеличение его времени (обычно в среднем 400 с, с ГЭРБ - 600 - 800 секунд). Это связано с нарушениями моторики пищевода (при дискинезии пищевода, системной склеродермии и других заболеваниях) и дисфункцией слюнных желез (объем и состав слюны у здоровых людей регулируется пищеводно-слюнным рефлексом, у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных (например, истинный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шёгрена, заболеваниях слюнных желез, радиотерапии опухолей головы и шеи, лечении антихолинергическими препаратами. Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена защитной системой, состоящей из трех частей - эпителиальная защита - структура (клеточная мембрана, межклеточные функциональные комплексы) и функция (эпителиальный Na+/H+ транспорт, Na+-зависимый Cl-/HCO3 транспорт, внутри- и внеклеточная буферная система, пролиферация и дифференцировка клеток); - постэпителиальная защита (нормальный кровоток и кислотно-щелочной баланс тканей). Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при дисбалансе между агрессивным желудочным содержимым и защитными факторами, причем агрессия явно преобладает. К ГЭРБ предрасполагают нарушения функционального состояния желудка: снижение моторики желудка, дисфункция пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, снижение скорости опорожнения и длительное растяжение желудка. Это может вызвать рефлюкс во время эпизодов временного расслабления LES. [70, 71].
Особая роль в патогенезе ГЭРБ отводится микроорганизму Helicobacter pylori, который, присутствуя в слизистой оболочке кардии желудка, негативно влияет на течение рефлюкс-эзофагита.Классические симптомы ГЭРБ описаны во многих научных работах, но основное внимание уделяется опасным для пациента формам ГЭРБ и осложнениям этого заболевания Я хотел бы остановиться на опасных формах ГЭРБ и осложнениях этого заболевания для пациентов. В настоящее время наибольшее внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, которые встречаются очень часто и требуют наиболее тщательной интерпретации со стороны врача. Внепищеводные симптомы очень характерны для эрозивной формы ГЭРБ.
Внепищеводные симптомы Эти симптомы обычно возникают в результате прямого внепищеводного воздействия или возникновения пищеводно-трахеального или пищеводно-кардиального синдрома (табл. 1).
Этиопатогенез внепищеводных проявлений ГЭРБ Первый механизм Стимуляция пищеводных хеморецепторов с развитием вагальных рефлексов.
Второй механизм Следовая аспирация в дыхательные пути, мезофаринкс, носоглотку и ротовую полость, с возникновением повреждений органов и тканей.
Третий механизм - усугубление течения уже существующего заболевания.
Внепищеводные симптомы включают синдромы. -ухо, нос и горло; -стоматология; -анемия; -сердце.Когда ГЭРБ принимают за стенокардию, пневмонию или анемию, различные симптомы и синдромы на самом деле приводят к многочисленным диагностическим ошибкам. Клиническая картина этого хронического заболевания плеоморфна и имеет множество "масок". Харрингтон назвал клиники хиатальных грыж "маскарадами верхней части живота". Это метафорическое определение можно применить к клинической картине ГЭРБ.
Легочные симптомы Легочные симптомы являются основной "маской" ГЭРБ. У многих пациентов всех возрастов развивается аспирационная пневмония и бронхиальная астма, но патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс провоцирует преимущественно ночные приступы астмы и вызывает бронхоспазм. Впервые Ослер связал приступы астмы с аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути в 1892 году. Был введен термин "рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма". Широко известен синдром Мендельсона - ателектаз, рецидивирующая пневмония, вызванная аспирацией содержимого желудка, которая может осложняться абсцессами легких. У 80% пациентов с идиопатическим легочным фиброзом имеются симптомы ГЭРБ. При высоком забросе рефлюкс может попасть в гортань, что впоследствии вызовет "ЛОР-маску" ГЭРБ в виде грубого, лающего кашля, боли в горле и охриплости по утрам (задний ларингит). У пациентов с ГЭРБ очень высок риск развития раковой дегенерации гортани и голосовых складок. Были описаны язвы, гранулемы голосовых складок и стеноз отделов, расположенных дистальнее проглоттиса. Часто возникает ларингит, проявляющийся хронической охриплостью (у 78% пациентов с этим осложнением наблюдаются симптомы ГЭРБ), нередко осложняющийся крупом гортани. Хронический ринит, рецидивирующий средний отит и боль в ушах также могут быть вызваны патологическим гастро-эзофагеальным рефлюксом. По мнению судебно-медицинских экспертов, гастро-эзофагеальный рефлюкс является одним из механизмов, приводящих к смерти человека, когда кислое желудочное содержимое проникает в глотку и гортань, вызывая спазм гортани и рефлекторную остановку дыхания При ГЭРБ боль возникает за грудной костью вдоль пищевода и связана с "коронарным маска", так называемые некардиальные симптомы боли в груди (некардиальные боли в груди). Боль часто напоминает стенокардию, вызвана спазмом пищевода и снимается нитратами. В отличие от стенокардии, она не связана с физическими упражнениями, ходьбой или эмоциями. В половине случаев у пожилых пациентов возможно сочетание заболеваний коронарных артерий, и у некоторых пациентов для дифференциации боли приходится прибегать к коронарной ангиографии. Аритмии возникают как следствие запуска пищеводного кардиального рефлекса.
Осложнения ГЭРБ Стриктуры пищевода требуют проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических (причем нередко повторных) процедур (бужирование, оперативное лечение и т. д.). Каждый подобный случай следует рассматривать как результат неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость ее совершенствования для профилактики развития стриктур. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут осложнять течение цирроза печени, а также наблюдаются у больных после оперативных вмешательств и пациентов престарелого возраста. Среди лиц старше 80 лет эрозии и язвы пищевода становятся причиной желудочно-кишечных кровотечений в одном из пяти случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, – в одном из четырех случаев. Наиболее грозное осложнение ГЭРБ – пищевод Барретта. Экспозиция соляной кислоты в пищеводе, с одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно их пролиферацию, а с другой – угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода. При раке пищевода отмечается низкая пятилетняя выживаемость, не превышающая 11%. Выживаемость больных зависит от стадии заболевания, причем одними из неблагоприятных характеристик следует считать раннее прорастание стенок органа и метастазирование, которые могут произойти задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев рака пищевода диагностируется у больных с пищеводом Барретта, поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играют диагностика и эффективное лечение пищевода Барретта. Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность симптомов, в частности изжога, выраженность эрозивного эзофагита, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирения (при индексе массы тела >Стоматологический синдром Этот синдром проявляется повреждением зубов вследствие разрушения зубной эмали агрессивным содержимым желудка По данным R. J. Loffeld, у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ имелись поражения верхних и/или нижних резцов Пациенты с ГЭРБ часто бывают с последующим галитозом и эрозиями зубов. В редких случаях возникает афтозный стоматит.
Синдром анемии Синдром анемии возникает вследствие хронического кровотечения из эрозии или язвы пищевода, иногда вызванного диапедезным кровотечением при катаральном эзофагите. В большинстве случаев это гипохромная железодефицитная анемия.
(30).
Диагностика Физикальное обследование Обследование выявляет наличие изжоги, отрыжки, боли в нижней трети грудины, кашля и охриплости. Во время обследования следует обращать внимание на пациентов с избыточным весом (обычно с НГ и нарушениями LES). Потеря веса может указывать на осложненное течение ГЭРБ (аденокарцинома пищевода, пептическая стриктура пищевода).
Лабораторные исследования При наличии показаний: - Полный анализ крови. - Общий анализ мочи. - Глюкоза в крови и моче. - Анализ фекальной оккультной крови. - Печеночные комплексы. - Почечные комплексы.
Оборудование и другие методы диагностики Основные: - тестирование на ингибитор протонной помпы (ИПП) - исследование лечения. - ЭКГ, холтеровское мониторирование - выявляет аритмические эпизоды и исключает ишемическую боль сердца. Тестирование с омепразолом требует длительного приема этого препарата в течение 2-3 недель; самым быстрым методом дифференциальной диагностики ГЭРБ является тестирование с рабепразолом (Рабимак). Методика: одна таблетка (20 мг) рабепразола (Рабимак) используется под язык для диагностики срочной патологии. Эффект от сублингвального приема наступает в течение 30-60 минут. Если дифференциальная диагностика затруднена, назначают рабепразол (Рабимак) по 20 мг дважды в день в течение семи дней, после чего оценивают результаты. Специфичность и чувствительность теста на рабепразол составляют 86% и 78% соответственно, а диагностическая ценность теста не ниже, чем суточного мониторинга рН или эндоскопии пищевода. Тест имеет особое значение для пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ и сопутствующими заболеваниями (табл. 2). При наличии признаков: 1. бронхоскопия - для исключения патологии органов дыхания и проведения дифференциальной диагностики; 2. пищеводная гастродуоденоскопия с биопсией - для выявления и классификации пищевода Барретта; 3. эндоскопия - для выявления и классификации эзофагита. У многих пациентов с ГЭРБ эндоскопия выявляет интактную слизистую оболочку пищевода. Однако не следует исключать рефлюксную болезнь на основании отрицательного результата эндоскопии. Эритема, отек и хрупкость контактов должны диагностировать эндоскопически негативную рефлюксную болезнь. Помимо изъязвлений и эрозий пищевода, при эндоскопии можно обнаружить пролабирование слизистой желудка в пищевод, особенно во время рвоты, что косвенно указывает на наличие диафрагмальной грыжи.3. Эндоскопия пищевода с красителем - для определения места врастания его слизистой.4. Рентгенография - для выявления органических изменений (стриктура, язва пищевода, хиатус). грыжи) обнаружены. Во время исследования пациент должен выпить контрастную суспензию, содержащую сульфат бария, а после выхода из пищевода в желудок пациент проходит обследование в горизонтальном положении или положении Тренделенбурга. Используется несколько дополнительных методических приемов повышения внутрибрюшного давления (например, тесты Вальсальвы и Мюллера, Вайнштейна).
При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса барий снова попадает в пищевод. Во многих случаях при рентгеноскопии выявляются признаки эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа слизистой пищевода, неровные контуры, ослабленная перистальтика.Рентгенологические методы представляют особую ценность для выявления НН, диагностика которого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относятся грыжевые мешки в средостении. Его основным рентгенологическим проявлением является накопление контрастного вещества с горизонтальными уровнями бария в пищеводе над диафрагмой. Широкое сообщение между верхней диафрагмой пищевода и желудком; наличие характерных складок слизистой желудка в области пищеводно-желудочного перехода; частичное или полное перемещение анатомических струй над диафрагмальным отверстием; косвенными признаками ВН являются отсутствие или уменьшение пузырьков воздуха в желудке, определение их над диафрагмой, сглаженность угла шипения, пищеводного отверстия диафрагмы в слизистой желудка, веерообразное расположение складок слизистой желудка (3-4х), удлинение или укорочение грудного отдела пищевода. В случае сомнений рекомендуется фармакоренгенография (искусственная гипотония с помощью атропина). Это позволяет обнаружить даже небольшие HH.5. Внутрипищеводный мониторинг pH - измерьте общее время, в течение которого уровень pH ниже 4, количество рефлюксов в день и продолжительность самого длинного рефлюкса. Требуется при атипичной ГЭРБ для выявления некардиальной боли в груди, хронического кашля, подозрения на легочную аспирацию желудочного содержимого, рефрактерности к лечению и готовности пациента к антирефлюксной хирургии. Ежедневные измерения рН имеют очень высокую чувствительность (88-95%) в диагностике ГЭРБ и, кроме того, помогают подобрать индивидуализированные препараты.6. Морфологическое исследование биопсийных образцов слизистой пищевода - Для диагностики пищевода Барретта (выявления сквамозной метаплазии пищевода), сердцевидного или донного типа цилиндрического эпителия слизистой желудка Наличие не повышает риск развития аденокарциномы. При обнаружении специализированных тонкокишечных цилиндрических эпителиев риск злокачественных новообразований очень высок. Однако, согласно недавнему исследованию, электронная микроскопия выявила гистологические изменения, характерные для эндоскопически негативной ГЭРБ. Было установлено, что.
Длительное воздействие кислотно-пептидного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода приводит к нарушению межклеточных контактов в эпителии пищевода. Агрессивное желудочное содержимое, проникая в рецепторы под стратифицированным сквамозным эпителием, может возбуждать их, что проявляется изжогой или другими клиническими симптомами.7. Зондирование двенадцатиперстной кишки метиленовым синим. Введите краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипятка) в желудок пациента через узкий желудочный зонд, промойте зонд физраствором, поднимите его немного проксимальнее фенестры и удалите содержимое. Часть пищевода аспирируется с помощью шприца. Если содержимое пищевода окрашивается в синий цвет, тест считается положительным.8. Стандартный тест на кислотный рефлюкс - в желудок вводится 300 мл 0,1 М соляной кислоты и регистрируется рН с помощью рН-зонда Во время операции, направленной на повышение внутрибрюшного давления: глубокий вдох, кашель, Мюллер в четырех позициях и проба Вальсальвы (головной 20° вниз, лежа на спине, влево и вправо). Тест считается положительным, если снижение рН пищевода регистрируется как минимум в трех позициях.9. Тест Бернштейна (перфузия пищевода 0,1% раствором соляной кислоты) - измеряет чувствительность слизистой оболочки пищевода к кислоте. Зонд вводится через нос в середину пищевода (30 см от крыльев носа). Со скоростью 100-200 капель в минуту вводится 15 мл 0,1 М соляной кислоты. Тест считается положительным, если изжога и боль в груди появляются и стихают после введения солевого раствора. Для надежности тест повторяется дважды. Чувствительность и специфичность теста составляет около 80%. Более физиологичным является тест Степенко, когда вместо соляной кислоты пациенту вводят его собственный желудочный сок.10. УЗИ органов пищеварения и сердца - для исключения органической патологии и проведения дифференциальной диагностики.11. Флюороскопия легких.12. Функциональные тесты легких после внутрипищеводной перфузии соляной кислотой.13. Манометрия пищевода, включая давление в ЛЭС, наличие НГ, сфинктера. сфинктера, можно определить увеличение числа временных расслаблений LES и снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Определение хирургического лечения ГЭРБ.14. Импедансометрия пищевода может корректировать рефлюкс из желудка в пищевод, независимо от рН.15.
Показания к Helicobacter pylori - с целью назначения эрадикационной терапии.
Краткая характеристика лекарственных средств при лечении ГЭРБ Антацидные препараты. Механизм действия: нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера. При лечении ГЭРБ лучше использовать жидкие формы антацидных препаратов, в частности не всасывающиеся антациды трех поколений: фосфалюгель (фосфат алюминия в комбинации с антипептиком агар-агаром); алюминиево-магниевые антациды (маалокс, миланта, мегалак и др.); алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топалкан, топаал, гавискон). Добавление ионов магния и алгиновой кислоты за счет пенообразования увеличивает время нахождения антацида в желудке и флотирующий (плавающий) эффект препарата над желудочным содержимым. При каждом эпизоде рефлюкса антацид, в силу своей легкости, первым попадает в пищевод, защищая его слизистую оболочку и создавая рН, при котором кислые желудочные протеазы (пепсин и гастриксин) не активны. Кроме того, наличие в препаратах агар-агара или алгиновой кислоты (ее получают из морских водорослей) обеспечивает их пепсинсвязывающее действие. Ионы алюминия, находящиеся в антациде, обладают цитопротективным эффектом, так как используются в ферментных системах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, участвующих в синтезе простагландинов. Последние способствуют устранению микроциркулярных расстройств в слизистой оболочке и через стимуляцию аденилатциклазы мукоидных клеток – синтезу протективных белков слизи. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь. Существенное достоинство антацидов – быстрота их действия, поэтому эти препараты следует рассматривать как средство неотложной помощи, прежде всего для устранения или снижения интенсивности изжоги, в меньшей степени для ликвидации боли за грудиной или в эпигастральной области. Недостаток антацидов – кратковременность их действия (1,5-2,5 ч) и сложность применения (4-5 раз в день через 30-40 мин после еды или за 30 мин до еды). Использование лишь одних антацидных препаратов дает кратковременный субъективный эффект, а заболевание продолжает прогрессировать. Прокинетики. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса НПС, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации. Метоклопрамид – представитель первого поколения прокинетиков, неселективный антагонист дофаминергических рецепторов, действует через триггерные зоны мозга, в результате чего повышается тонус НПС, высвобождается ацетилхолин в пищеварительном канале, ускоряется опорожнение желудка, улучшается моторно-эвакуаторная функция пищевода, тонкой и толстой кишки. Прокинетики второго (селективные блокаторы дофаминергических рецепторов) – домперидон (мотилиум) – и третьего поколения – цизаприд (координакс, пропульсид, перистил, цизап) – не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому обычно лишены побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду [7]. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 минут до еды. В качестве монотерапии его можно использовать у больных с ГЭРБ I-II степени. Важно отметить, что мотилиум нельзя сочетать по времени с антацидами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума. Наиболее эффективен для лечения ГЭРБ препульсид (цизаприд, координакс, перистил). Он является гастроинтестинальным прокинетиком, лишенным антидопаминергических свойств. В основе его механизма действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому при рефлюкс-эзофагите его лучше комбинировать с антисекреторными препаратами. Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: сандостатина, леупролида, ботокса, а также действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ 3 и 5-НТ 4 (селективного агониста 5-НТ 4 -рецепторов тегасерода, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении синдрома раздраженного кишечника). Ранее прокинетики назначали в виде монотерапии (особенно при неэрозивных формах ГЭРБ). Сейчас эти препараты играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с ИПП. Антисекреторные препараты. Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используют блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина и ИПП. Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина. В настоящее время доступны пять классов Н 2 -блокаторов: циметидин (I поколение), ранитидин (II поколение), фамотидин (III поколение), низатидин (аксид) (IV поколение) и роксатидин (V поколение). Наиболее широко применяются препараты из групп ранитидина (ранисан, зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, гастросидин). Они эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными средствами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих ранитидину. Фамотидин эффективнее цимитидина в 40 раз, ранитидина – в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную – на 95%. Кроме того, фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг фамотидина – 12 часов, 40 мг – 18 часов. Рекомендуемая доза при лечении ГЭРБ – 40-80 мг/сут. Н 2 -блокаторы назначают в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективны даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили место ИПП, наиболее сильным в настоящее время антисекреторным препаратам. Есть данные об эффективности совместного использования ИПП с блокаторами Н 2 -рецепторов у больных с ночным кислотным «прорывом». Феномен ночного кислотного «прорыва» наблюдается у лиц с тяжелыми повреждениями пищевода – эзофагитом, стриктурой и аденокарциномой. Для данной группы пациентов крайне важно подавление желудочной секреции на протяжении всего периода лечения. Данные большинства исследований, посвященных лечению пациентов с ночным кислотным «прорывом», свидетельствуют об адекватном контроле симптомов и улучшении качества жизни при добавлении Н 2 -блокатора к вечернему приему ИПП. Всем пациентам с ночной симптоматикой ГЭРБ следует рекомендовать прием Н 2 -блокаторов за 30 минут до ужина, что обеспечивает максимальный ингибирующий эффект на желудочную секрецию. ИПП. Эти препараты считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Они практически лишены побочных эффектов, поскольку в активной форме существуют только в париетальной клетке. Их действие заключается в торможении активности Na + /K + -АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCl, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол (рабимак). Омепразол (лосек, лосек-мапс, мопрал, золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию блокаторами Н 2 -рецепторов. Особенно омепразол показан пациентам с ГЭРБ IIІ-IV стадии. В настоящее время широко применяется ИПП III поколения рабепразол (рабимак), который по своему действию подобен омепразолу, однако его противоболевой и анти-секреторный эффекты достигаются уже в первый день приема препарата. Используют также новый ИПП – эзомепразол, который по своему терапевтическому действию эффективнее омепразола. Омепразол назначают в дозе 40 мг, ланзопразол – 60 мг, пантопразол – 80 мг/сут, разделив на два приема утром и вечером за 30 минут до еды. Рабепразол (рабимак) и эзомепразол применяют в той же дозе, что и омепразол, – по 20-40 мг/сут. Для эпителизации эрозий пищевода целевым значением является рН > 4,0. На основании обобщенных данных сделан вывод о том, что заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддерживать показатели интрагастрального рН >Консультация специалиста При наличии показаний: - Кардиолог. - Специалист по дыханию. - Отоларинголог. - Стоматолог - раннее выявление гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (эрозия эмали, гингивит). - Хирурги - занимаются вопросом хирургического лечения ГЭРБ, когда медикаментозная терапия оказалась неэффективной.
Лечение Целями лечения ГЭРБ являются облегчение симптомов, улучшение качества жизни пациента, лечение эзофагита и предотвращение или устранение осложнений. Основные принципы лечения: - Уменьшение объема желудочного содержимого. - Повышение антирефлюксной функции НПС. - Увеличение пищеводного клиренса. - Защита слизистой оболочки пищевода от повреждений. Может быть трудно назначить соответствующее лечение пациентам с эндоскопически отрицательной ГЭРБ, когда нормальный уровень кислоты и пепсина может быть отправной точкой для симптомов, вызванных рефлюксом. Было высказано предположение, что повышенная чувствительность пищевода к агрессивным воздействиям может иметь большее значение при неэрозивных формах ГЭРБ. Следует отметить еще один факт. Показано, что пациенты без эзофагита хуже отвечают на антирефлюксную терапию, чем пациенты с эрозивным эзофагитом, а поскольку клинические проявления ГЭРБ, как типичные, так и недостаточно диагностированные, снижают качество жизни пациентов, одним из перспективных направлений в лечении является преимущественная клиническая оценка его эффективности. Лечение ГЭРБ может быть консервативным или хирургическим.
Варианты лечения рефлюкс-эзофагита Консервативное лечение Определенный образ жизни и диетические рекомендации Антациды и альгинатные производные Антисекреторные средства (блокаторы гистаминовых H2-рецепторов и ИПП) Прокинетические средства (такие как церукал, мотилиум и координакс)
Хирургическое лечение Абдоминальная и лапароскопическая фарингопластика по Nissen, Toupet и Door.
Консервативное лечение Успешное лечение заключается не только в правильно проведенной медицинской коррекции, но и в изменении образа жизни и привычек питания пациента. Рекомендации по изменению образа жизни: - Изменение положения во время сна. - Изменения в питании. - Сократите курение и злоупотребление алкоголем. - Снижение веса, если необходимо. - Отказ от лекарств, провоцирующих развитие ГЭРБ. -Исключение нагрузки. Повышенное внутрибрюшное давление; ношение корсетов, бандажей, тугих поясов. Подъем тяжестей более 8-10 кг одновременно двумя руками. Работы, связанные с наклоном туловища вперед; упражнения, связанные с чрезмерным напряжением мышц живота. Существуют специальные упражнения для восстановления тонуса мышц диафрагмы, которые не связаны с наклоном тела. Количество и продолжительность эпизодов рефлюкса уменьшается, если исключить строго горизонтальное положение во время сна, так как действие силы тяжести увеличивает просвет пищевода. Рекомендуется, чтобы пациенты поднимали головной конец кровати на 15-20 см. Необходимые изменения в питании: - Исключите переедание, ночные перекусы и не ложитесь после еды. - Исключите жирную пищу (цельное молоко, сливки, жирную рыбу, гуся, утку, свинину, говядину, баранину, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, темный чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту и перец (все эти продукты). снижают тонус LES); - исключить цитрусовые, помидоры, жареные продукты, лук и чеснок, так как они непосредственно раздражают чувствительную слизистую оболочку пищевода. - Ограничьте потребление сливочного масла и маргарина. - Белковая пища повышает напряжение НПС, поэтому рекомендуется 3-4 приема пищи в день с высоким содержанием белка. - Последний прием пищи - не менее чем за 3 часа до сна; после еды - 30-минутная прогулка. В профилактических целях следует назначить Г. В. коктейль Дибижевой на 2-3 недели: 0. 5 л сливок или заквашенного печеного молока + 1 взбитый яичный белок + 75 мл 3% танина. принимать несколько раз в день по соломинке до и после еды, 8-10 раз в день Лекарства, снижающие напряжение ЛЭС (анти холинергические препараты, трициклические антидепрессанты, седативные средства, транквилизаторы, блокаторы кальциевых каналов, бета-агонисты, препараты, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).
4. 0 Не менее 16-22 часов в сутки (так называемый закон Белла).Недостатком терапии ИПП является высокая частота рецидивов (до 80%) в течение 6 месяцев после прекращения лечения, что также подчеркивает необходимость ежегодной поддерживающей терапии ИПП при ГЭРБ. Цитопротекторные средства.Мизопростол (Cytotec, Цитотек) - синтетический аналог простагландина Е1. Оказывает широкое защитное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. -Увеличивает секрецию слизи и бикарбоната. -Увеличивает защитные свойства слизи. - Стимулирует кровоток в слизистой оболочке пищевода Мизопростол назначается по 0,2 мг четыре раза в день, обычно при ГЭРБ I-II степени. Сукральфат (Вентер, Алсукрал) оказывает цитопротекторное и адгезивное действие на слизистую оболочку пищевода и желудка. Сукральфат представляет собой аммониевую соль сульфатированной сахарозы (дисахарида) и способствует заживлению эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода-гастродуоденальной зоны путем образования химического комплекса - защитного барьера на поверхности эрозий и язв, пепсина, кислоты и желчи. Вяжущие свойства. Прием сукральфата и антацидов должен быть приурочен к одному времени; лучшим препаратом для лечения ГЭРБ является Алскрал, который выпускается в нескольких лекарственных формах, одна из которых, жевательная таблетка, предназначена для лечения пациентов с рефлюкс-оэзофагитом. Сукральфат следует принимать в дозе 1 г четыре раза в день, за 30 минут до еды и в межпищеварительную фазу - через 1-1,5 часа после еды. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, вызванный рефлюксом дуоденального содержимого (щелочи, желчи) в пищевод, обычно наблюдается при желчнокаменной болезни. Кординакс. Также оправдано применение холестирамина (аммонийная анионообменная смола, неабсорбируемый полимер, который связывается с желчными кислотами, образует с ними прочный комплекс и выводится с фекалиями). принимается по 12-16 г/сут; динамическое наблюдение за секреторными нарушениями, морфологическими нарушениями и микроциркуляторными нарушениями при ГЭРБ является подтвердить различные схемы лекарственной коррекции, предлагаемые в настоящее время для лечения ГЭРБ. Итак.
Режимы монотерапии позволяют использовать один и тот же препарат во всех случаях. Эта схема имеет недостатки, так как не учитывает выраженность клинических симптомов, степень изменений слизистой оболочки и наличие или отсутствие осложнений. Более привлекательной является схема ступенчатой терапии, которая предполагает назначение препаратов на разных стадиях заболевания и сочетание их различной интенсивности. Таким образом, на первой стадии (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) основное место в лечении отводится изменению образа жизни и приему антацидов. Если клинические симптомы сохраняются, на втором этапе назначаются прокинетические средства или комбинация блокаторов Н 2 и прокинетических средств. Если такое лечение неэффективно, на третьем этапе используется ИПП или (в особо тяжелых случаях) комбинация ИПП и препарата, стимулирующего физическую активность. При ступенчатой схеме лечения ИПП назначаются с самого начала, а после достижения клинического ответа переходят к препаратам, стимулирующим физическую активность. Применение таких схем оправдано у пациентов с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода. В качестве начального лечения всех форм ГЭРБ рекомендуется сначала использовать ИПП в удвоенной дозе, затем в стандартной дозе и, наконец, в половинной дозе. Это положение является одним из выводов заключительного отчета встречи экспертов в Генвале (Бельгия). При такой тактике можно добиться быстрого улучшения клинических симптомов и положительной динамики эндоскопических изменений в пищеводе, что помогает сократить время и стоимость курса лечения. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки (табл. 3). Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции в Гембале, определившей современный взгляд на ГЭРБ с позиций доказательной медицины, рекомендуется начинать лечение с ИПП - наиболее эффективного средства. Выбор тактики ступенчатого снижения также определяет дальнейшую поддерживающую терапию. Согласно современным представлениям, ИПП играют ведущую роль в лечении ГЭРБ, а схема их дозирования определяется формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Барретта) При неэрозивных формах ГЭРБ ИПП назначаются в стандартных дозах. Основной курс лечения составляет 4 недели. 50% пациентов отвечают на лечение. Это на 10-30% меньше, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.
Более низкая эффективность лечения в этой группе объясняется особенностями патофизиологии ГЭРБ; в настоящее время проводится многоцентровое исследование эффективности высоких доз ИПП в лечении пациентов с ГЭРБ При эрозивной форме ГЭРБ ИПП применяются в двойной или стандартной дозе. Основной курс лечения длится восемь недель, но при наличии одной небольшой эрозии продолжительность лечения может быть сокращена до четырех недель. После заживления эрозии пациент может быть переведен на поддерживающую терапию. Если возможно, их можно перевести на стандартные суточные дозы омепразола 20 мг или половинные дозы рабепразола (Рабимак) 10 мг/день, или на терапию по требованию; ИПП следует принимать за 30 минут до еды, и они более эффективны два раза в день. Поскольку прекращение приема лекарств после заживления эрозии пищевода у многих пациентов приводит к быстрому рецидиву заболевания, многие пациенты с ГЭРБ нуждаются в поддерживающем приеме ИПП или стимуляторов моторики (половинная суточная доза) в течение как минимум одного года, что в значительной степени сохраняет ремиссию заболевания. приводит к увеличению спонтанного расслабления LES. Учитывая, что одной из основных причин является повышенный уровень нейротизма у пациентов с ГЭРБ, тест очень важен для оценки профиля личности и коррекции выявленных нарушений. для оценки профиля личности пациентов с патологическим гастро-эзофагеальным рефлюксом, выявленным с помощью рН-метрии, выявить зависимость Рекомендуется провести психологическое тестирование с использованием компьютерных модификаций опросников Айзенка, Шмишека и Спилбергера, цветового теста Люшера и MMPI для выявления зависимостей. Необходимо учитывать характер и тяжесть гастро-эзофагеального рефлюкса в связи с индивидуальными особенностями личности и разрабатывать эффективное лечение с учетом этого. Таким образом, можно не только сократить период лечения, но и значительно улучшить качество жизни пациента. В дополнение к стандартному лечению, в зависимости от выявленного тревожного или депрессивного типа личности, пациентов можно лечить эгуронилом в дозе 50 мг три раза в день, или грандаксином в дозе 50 мг два раза в день, а также терареном в дозе 25 мг, рекомендуемой 2. раза в день, улучшая прогноз заболевания у пациентов с ГЭРБ. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori. Несколько лет назад высказывались различные мнения об эффективности лечения Helicobacter pylori при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.
Имеются публикации, указывающие на роль микробной "защиты" в отношении вредного воздействия рефлюкса. Однако научные данные, накопленные до 3-й Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori, позволили сформировать полную картину проблемы. Значительное подавление выработки кислоты (при приеме ИПП) влияет на Helicobacter pylori и изменяет характер гастрита. Изменения в области тела желудка усиливаются и могут способствовать процессу потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация Helicobacter pylori может остановить прогрессирование атрофического гастрита и, возможно, привести к регрессии атрофии (нет четких данных об эпителизации кишечника). Поэтому у пациентов с ГЭРБ, инфицированных Helicobacter pylori, эрадикационная антихеликобактерная терапия должна проводиться в начале длительной антисекреторной терапии (для предотвращения прогрессирования атрофического гастрита в теле желудка, который считается предраковым). болезнь); эрадикация Helicobacter pylori не влияет на результаты применения ИПП при ГЭРБ и, как было доказано, не вызывает это заболевание.
Лечение случайного билиарного рефлюкса Стандартное лечение ГЭРБ неэффективно, если у пациента имеется билиарный рефлюкс; изолированный билиарный рефлюкс при ГЭРБ наблюдается редко, но его наличие может быстро ухудшить течение ГЭРБ и снизить эффективность антисекреторной терапии. По данным некоторых неконтролируемых исследований, применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты способствует уменьшению клинических проявлений ГЭРБ у пациентов с билиарным рефлюксом и снижает ежедневную потребность в антацидах. У этого клинического эффекта есть этиологическое обоснование. Урсодезоксихолевая кислота снижает агрессивность билиарного рефлюкса и тем самым уменьшает его вредное воздействие на слизистую оболочку пищевода.
Лечение пациентов со стриктурой пищевода При тяжелой стриктуре пищевода проводится бужирование или дилатация пищевода. После успешного расширения стриктуры пищевода рекомендуется лекарственная терапия; результат лечения ГЭРБ во многом зависит от соблюдения пациентом предписаний врача, включая регулярный прием лекарств, и правильно подобранной терапии. Следует помнить, что пациенты имеют индивидуальные особенности и переносимость различных лекарств. Это необходимо учитывать и своевременно корректировать ранее назначенное лечение. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение пациента. Одним из перспективных методов является лапароскопическая фумаропластика по Ниссену или ее модификация.